Bulletin d’inscription

21^èmes Foulées rethéloises

dimanche 8 novembre 2009

Vous pouvez télécharger le bulletin d’inscription adulte (10 km) :

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Bulletin d’inscription

21^èmes Foulées Rethéloises

NOM : __________________________________

Prénom : _________________________________

né(e) le : _______________ sexe : M r F r

adresse : _________________________________

code : ________ ville : _____________________

r 9.00 € chèque joint à l’ordre de Rethel Courir

ou

r 12.00 € après le 31 octobre

r licence FFA n° : ________________________

club : ___________________________________

r non licencié(e) r certificat médical joint

Conformément à l'article L 231-3 du code du sport de 2008, les non licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou sa photocopie. Ces documents seront conservés par l’organisateur en tant que justificatifs en cas d’accident. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la présentation du certificat médical.

fait à _____________, le ______________

signature (obligatoire)

ASSURANCES :

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de la Ligue de l’Enseignement.

Individuelle accident :

- Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence.

- Les non licenciés doivent être couverts par leur propre assurance.

à retourner avant le 31 octobre 2009 à

M. Jean-Luc LESAGE

Chemin de la Vignette

08300 Sault-les-Rethel