Bulletin d’inscription

26èmes Foulées rethéloises

dimanche 2 novembre 2014

 

Vous pouvez télécharger le bulletin d’inscription adulte (10 km) :

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Bulletin d’inscription

26èmes Foulées Rethéloises

 

NOM :  __________________________________

Prénom : _________________________________

né(e) le : _______________ sexe : M __    F __

adresse : _________________________________

code : ________  ville : _____________________

 

__ 10.00 € chèque joint à l’ordre de Rethel Courir

ou

__ 13.00 € après le 30 octobre

 

__ licence FFA n° : ________________________

club :  ___________________________________

 

__ non licencié(e)  r  certificat médical joint

 

Conformément à l'article L 231-3 du code du sport de 2008, les non licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou sa photocopie. Ces documents seront conservés par l’organisateur en tant que justificatifs en cas d’accident. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la présentation du certificat médical.

 

fait à _____________, le ______________    

signature (obligatoire)    

 

 

ASSURANCES :

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès d'APAC Assurances.

Individuelle accident :

- Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence.

- Les non licenciés doivent être couverts par leur propre assurance.

 

à retourner (de préférence avant le 30 octobre) à

 

M. Jean-Luc LESAGE

29 chemin de la Vignette

08300 Sault-les-Rethel