Bulletin d’inscription

23^èmes Foulées rethéloises

dimanche 6 novembre 2011

Il est encore possible de s'inscrire en envoyant tous les renseignements demandés à jean-luc.lesage7@wanadoo.fr ; vous devrez régler et présenter votre certificat médical (obligatoire pour les non licenciés FFA) lors du retrait des dossards dimanche (Halles de la place de Caen) de préférence avant 14 heures si vous voulez éviter la bousculade.

Vous pouvez télécharger le bulletin d’inscription adulte (10 km) :

au format pdf (nécessite acrobat reader)

au format word

au pire, vous pouvez toujours imprimer cette page

Bulletin d’inscription

23^èmes Foulées Rethéloises

NOM : __________________________________

Prénom : _________________________________

né(e) le : _______________ sexe : M __ F __

adresse : _________________________________

code : ________ ville : _____________________

__ 9.00 € chèque joint à l’ordre de Rethel Courir

ou

__ 12.00 € après le 30 octobre

__ licence FFA n° : ________________________

club : ___________________________________

__ non licencié(e) r certificat médical joint

Conformément à l'article L 231-3 du code du sport de 2008, les non licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou sa photocopie. Ces documents seront conservés par l’organisateur en tant que justificatifs en cas d’accident. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la présentation du certificat médical.

fait à _____________, le ______________

signature (obligatoire)

ASSURANCES :

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès d'APAC Assurances.

Individuelle accident :

- Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence.

- Les non licenciés doivent être couverts par leur propre assurance.

à retourner (de préférence avant le 30 octobre) à

M. Jean-Luc LESAGE

29 chemin de la Vignette

08300 Sault-les-Rethel